Nutrizione artificiale: trattamento medico, non assistenza

Presentato per la prima volta dalla Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo un documento che precisa le implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale.

Per la prima volta al mondo una Società scientifica assume una posizione netta sul significato medico della nutrizione artificiale, dichiarando che non è una misura assistenziale ordinaria ma un atto medico che solo lo specialista può prescrivere, seguire e interrompere. Oltre diecimila in Italia i pazienti trattati a domicilio con nutrizione artificiale, fra cui 1500 in stato vegetativo permanente: gli esperti SINPE chiedono un dialogo senza pregiudizi per discutere il ruolo della nutrizione artificiale con particolare attenzione nei pazienti non più coscienti.

Treviso, 18 novembre 2007 – La nutrizione artificiale è un trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo e non una misura ordinaria di assistenza. Al termine del XIII Congresso Nazionale della Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE), che si è svolto a Monastier di Treviso dal 14 al 17 novembre, è questo il messaggio che emerge dal primo documento mai elaborato da una Società scientifica sul significato medico e le implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale, uno degli elementi più controversi dei dieci Disegni di Legge sul testamento biologico che stanno per essere ridiscussi nella XII Commissione Igiene e Sanità del Senato presieduta da Ignazio Marino.

Finora le diverse Società scientifiche internazionali che si occupano di nutrizione artificiale avevano inserito riferimenti agli aspetti bioetici della nutrizione artificiale soltanto nelle proprie Linee guida: il documento della SINPE, i cui contenuti sono largamente condivisi dalla comunità scientifica, è perciò il primo al mondo ad assumere una posizione così netta su questo tema.

Il documento, elaborato dalla Commissione di Bioetica della Società e approvato all’unanimità dal Consiglio Direttivo della SINPE lo scorso gennaio, è stato presentato il 30 marzo 2007 a Roma al Convegno sulle dichiarazioni anticipate di volontà sui trattamenti sanitari e illustrato lo scorso giugno in audizione alla XII Commissione Igiene e Sanità del Senato.

Richiamando alla necessità di un dialogo aperto per la più giusta e corretta soluzione delle controversie in ambito etico e giuridico circa la nutrizione artificiale, la SINPE ha voluto discutere il documento venerdì 16 novembre durante una Tavola Rotonda a cui sono stati invitati a partecipare anche interlocutori del mondo istituzionale ed esperti di bioetica; assente la voce del mondo cattolico, non intervenuta a esprimere la propria posizione ufficiale.

"Sul tema della nutrizione artificiale c’è una certa confusione semantica all’interno e all’esterno della comunità scientifica: ciò spesso ingenera gravi errori interpretativi e di scrittura dei testi giuridici che andranno a stabilire l’opportunità di assumere certi comportamenti medici e legali. Abbiamo perciò voluto produrre un documento tecnico che fosse di ausilio a chi dovrà occuparsi degli aspetti giuridici di questa delicata materia" – spiega Maurizio Muscaritoli, presidente della Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo – "La nutrizione artificiale è un complesso di procedure attraverso cui soddisfare i bisogni nutrizionali di pazienti non più in grado di alimentarsi per la via naturale. Pertanto, si configura come trattamento sostitutivo di una funzione vitale, come lo è la ventilazione meccanica per la respirazione o l’emodialisi per la filtrazione renale: si sostituisce infatti al deficit di una funzione complessa, l’alimentazione naturale, quando questa è compromessa in tutto o in parte da una sottostante condizione di malattia."

In molti casi è una vera terapia salvavita, e come gli altri trattamenti sostitutivi costituisce un trattamento medico che ha indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati. Non è da considerarsi, quindi, una forma di assistenza di base come lavare o imboccare un malato non autosufficiente.

Come per qualunque trattamento medico, l’inizio o l’astensione così come la continuazione o la sospensione della nutrizione artificiale ricadono quindi nell’ambito decisionale e di responsabilità del medico.

"Anche la sentenza della Suprema Corte del 16 ottobre 2007 sul caso Englaro dice chiaramente che la nutrizione artificiale, pur se proseguita in ambito domiciliare e in modo assistito da familiari o badanti è un trattamento medico" – aggiunge Muscaritoli – "In alcune situazioni cliniche la nutrizione artificiale può essere l’unico o uno dei trattamenti necessari per mantenere il malato in vita. Considerando la nutrizione artificiale puro atto assistenziale, la decisione di sospenderla configurerebbe, ovviamente, un atto disumano. Il medico si troverebbe così nella condizione di non poter valutare l’appropriatezza dell’indicazione alla nutrizione artificiale, non potendo scegliere nell’interesse del malato se e quando intraprendere e interrompere il trattamento. In ambito bioetico, politico, istituzionale, all’interno dell’acceso dibattito su questa problematica, si confonde spesso alimentazione con nutrizione" – prosegue Muscaritoli – "La posizione ufficiale del mondo cattolico italiano, come indicato da S.E. Monsignor Barragan in occasione del Convegno sulle dichiarazioni anticipate di volontà sui trattamenti sanitari del Marzo scorso, è ritenere che la nutrizione e idratazione artificiali non possano in sè stesse costituire accanimento terapeutico perché non sono terapie, ma un mezzo naturale di conservazione della vita, il modo ordinario di soddisfare i bisogni di un paziente che non è in grado di avere cura di sé. Tale posizione esprime il comprensibile timore che ritenere la nutrizione artificiale un atto medico possa aprire la strada all’eutanasia. Ribadisco le parole rivolte a Monsignor Barragan: ‘Eminenza, questa è una penna. Non abbia timore di dire che è una penna solo perché potrebbe scrivere una bestemmia: questa stessa penna potrebbe scrivere una preghiera’. La nutrizione artificiale infatti trova sempre più spazio non solo alla fine della vita, ma anche all’inizio, ad esempio per favorire lo sviluppo di bambini con patologie intestinali, o nei pazienti sottoposti a cure oncologiche attive o ancora in pazienti con insufficienza intestinale, che vivono e conducono una vita attiva grazie alla nutrizione artificiale. La nostra posizione non è contro, ma a favore della vita e della dignità dei malati".

Come trattamento medico, dunque, la nutrizione artificiale ricade nell’ambito decisionale del medico e del paziente: un’eventuale sospensione, nei casi in cui i medici ravvisino una sproporzione rispetto alle prospettive di beneficio e rischi eccessivi a fronte di una sicura inefficacia del trattamento, rientrerebbe nel quadro del rifiuto di accanimento terapeutico.

Nei difficili casi in cui il paziente non è cosciente, ad esempio nei soggetti in stato vegetativo permanente, la decisione sull’opportunità di instaurare, continuare o sospendere trattamenti sostitutivi come la nutrizione artificiale o la ventilazione assistita implica una problematica complessa, e la decisione deve essere presa caso per caso.

"Il concetto di eccesso di cura o di accanimento terapeutico non è specifico di una terapia in sé, ma di un caso clinico: una stessa terapia in pazienti diversi può essere o non essere accanimento, e quindi inutile, o essere salvavita" – precisa Franco Contaldo, Presidente della Commissione di Bioetica SINPE – "Con questo documento la SINPE non vuole prendere posizione su aspetti controversi del dibattito etico o giuridico, bensì esprimere con voce chiara un pensiero, una logica e un’etica medica come supporto tecnico nel dibattito etico con altre figure professionali e altre entità, religiose e non, per una giusta e più corretta soluzione alle attuali e future controversie in ambito bioetico e per arrivare a decisioni condivise anche in termini politici. Riteniamo infatti che, fatta salva la piena responsabilità e l’autonomia di giudizio del medico per i modi e tempi di attuazione della nutrizione artificiale, debbano essere messe a punto norme condivise per orientare le scelte degli specialisti, perché il problema è decidere se, quando e cosa fare."

"Siamo disponibili a un confronto aperto – conclude Muscaritoli - che avremmo piacere e urgenza di sostenere con chi si trova su posizioni difformi dalla nostra, certi che queste non diventeranno posizioni ideologicamente diverse su cui arroccarsi. La SINPE, inoltre, intende essere garante perché questo trattamento medico, spesso salvavita, trovi una appropriata, giusta ed uniforme diffusione sul territorio nazionale italiano."

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