Immunoprofilassi contro hpv per la prevenzione carcinoma del collo dell’utero


    Il carcinoma della cervice uterina (CC) è la seconda causa di decessi per cancro nelle donne in tutto il mondo. La sua prevenzione è in rapida evoluzione da quando è stato riconosciuto che genotipi oncogeni di Papillomavirus umano (HPV), definiti “high-risk”, sono la causa necessaria, anche se non sufficiente, del cancro del collo dell’utero. I due genotipi oncogeni (HPV-16 e 18) sono insieme responsabili del 70% dei casi di cancro cervicale. Le infezioni transienti da HPV sono frequenti nelle donne sessualmente attive ma è stato dimostrato che per la carcinogenesi è necessaria la persistenza dello stesso genotipo di HPV.

     

    Attualmente sono disponibili molti test commerciali che identificano i genotipi oncogeni di HPV. Si discute però molto del loro corretto utilizzo nel management clinico in quanto spesso rischiano di instillare un’ansia ingiustificata nella donna. Infatti è bene ricordare che un risultato positivo per un genotipo oncogeno per HPV non ha un reale valore prognostico se alla paziente non vengono fatti controlli successivi con l’HPV test. Soltanto la persistenza dello stesso genotipo di HPV per tre/cinque anni ha un valore prognostico sfavorevole.

    Virus del papilloma virus, ricostruzione in 3D. Credits: National Cancer Institute image, public domain.

    Immagine - Virus del papilloma virus, ricostruzione in 3D. Credits: National Cancer Institute image, public domain.

     

    Parallelamente, l’immunoprofilassi del cancro della cervice uterina, delle lesioni precancerose e di altre condizioni connesse all’HPV, rappresenta un diverso approccio di ricerca, volto a ridurre l’incidenza del CC.

    Il vaccino rappresenta la più potente scoperta nella storia della medicina preventiva che ha risparmiato innumerevoli vite con costi bassi. Ne sono esempio le pandemie causate dal vaiolo, la poliomelite, il tetano e più recentemente i casi di cancro al fegato associati al virus dell’epatite B ormai drasticamente ridotti. Individui vaccinati alla nascita o subito dopo sono, in alcuni casi, protetti per la vita. Non c’è dubbio quindi che i vaccini siano responsabili di un sostanziale aumento dell’aspettativa di vita e della qualità della vita in tutti i paesi del mondo, a prescindere dal loro livello di sviluppo. Tutti i dati disponibili ad oggi indicano che la risposta immunitaria indotta dal vaccino profilattico impedisce sia l’infezione da HPV sia, nella quasi totalità dei casi, la progressione delle lesioni precancerose. La profilassi primaria del CC mediante immunizzazione specifica è certamente l’obiettivo più ambizioso e prestigioso, ma perché il vaccino risulti efficace sarà necessaria una potente e capillare campagna educativa.

    Carcinoma della cervice uterina

     

    Il carcinoma della cervice uterina è la seconda causa di decessi per cancro nelle donne in tutto il mondo. L’infezione persistente da Papillomavirus umano (HPV) è necessaria, ma non sufficiente, a causare il cancro cervicale e le lesioni preneoplastiche. Esistono numerosi cofattori implicati nella cancerogenesi i quali possono essere virali, cioè legati all’HPV, legati all’ospite (compresi i livelli ormonali endogeni, i fattori genetici ed altri fattori legati alla risposta immunitaria dell’ospite), e ambientali o esogeni, che includono l’utilizzo di contraccettivi orali, il fumo di sigaretta, la dieta, i traumi cervicali, le coinfezioni con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e/o con altri patogeni trasmessi sessualmente. Il trattamento delle lesioni preneoplastiche dipende innanzitutto dal grado di neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN). Le tecniche utilizzate si distinguono in distruttive ed escissionali. Le tecniche distruttive demoliscono la lesione senza lasciare spazio all’esame istologico. Sono la laser vaporizzazione, la termocoagulazione e la crioterapia. Alcuni ospedali utilizzano queste tecniche per le lesioni di basso grado. Le tecniche escissionali (conizzazione) consentono invece di avere un riscontro istologico importante per capire se la lesione è stata completamente asportata o se il pezzo operatorio presenta margini o apice positivi. Tali tecniche si utilizzano per trattare le lesioni ad alto grado con esame colposcopico positivo e biopsia positiva.

     

    Infezioni da HPV

     

    Evidenze epidemiologiche molecolari indicano che il DNA di almeno uno dei 15 tipi oncogeni di Papillomavirus umano (HPV) viene rilevato in virtualmente tutte le lesioni carcinomatose e che l’infezione persistente da HPV ad alto rischio è la causa necessaria ma non sufficiente per il processo carcinogenico. Sebbene il rilevamento di DNA di HPV praticamente in tutte le lesioni cancerose non sia prova definitiva del suo ruolo causale nella carcinogenesi, è stato valutato che il rischio relativo di cancro associato con i genotipi oncogeni di HPV è addirittura più alto del rischio di carcinoma polmonare associato con il fumo. Sono stati identificati più di 200 genotipi di HPV in natura di cui circa 40 possono infettare il tratto genitale e di questi 15 sono fortemente associati al cancro della cervice. Il meccanismo biologico di trasformazione maligna è stato ben caratterizzato. In sintesi, il potenziale oncogenico di questi virus è legato ai geni virali E6 ed E7. La oncoproteina virale E6 inizia la degradazione della proteina antioncogenica (p53), mentre la oncoproteina virale E7 porta all’inattivazione di un’altra proteina di soppressione tumorale (RB). Questi effetti sinergici sono passaggi importanti della carcinogenesi in quanto danno luogo alla perdita del controllo del ciclo cellulare. Sulla base della loro presenza in lesioni benigne o maligne della cervice, questi virus sono stati definiti come HPVs a basso, medio o alto rischio oncogeno. Gli HPV vengono tipicamente trasmessi nelle donne entro pochi anni dall’inizio della loro attività sessuale e prevalentemente sono causa di infezioni transitorie e clinicamente irrilevanti che nella maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente senza alcuna conseguenza patologica e con cambiamenti citologici temporanei. Fortunatamente, a seguito dell’infezione primaria soltanto una minoranza di donne mantiene una infezione persistente (circa il 10% dopo cinque anni) ed è questo gruppo più piccolo che ha un sostanziale rischio (più del 50%) di sviluppare lesioni precancerose ad alta malignità o, particolarmente in assenza di uno screening efficace, il carcinoma della cervice.

     

    Diagnosi del Carcinoma della cervice uterina e delle infezioni da HPV

     

    L’incidenza del cancro cervicale è attualmente ridotta dal Pap test associato all’HPV DNA test. L’infezione genitale da HPV può essere diagnosticata con citologia, istologia e metodiche di biologia molecolare. La citologia non è un metodo affidabile per rilevare l’HPV: coilociti e discheratociti sono marker specifici solo per l’infezione clinica, e la maggioranza delle infezioni da HPV non può essere rilevata con il Pap test. L’accuratezza della citologia per quanto riguarda la sola infezione da HPV si attesta al 15%. Il prelievo istologico sotto controllo colposcopico si effettua solamente nei casi di sospetta lesione morfologica. Le tecniche per la rilevazione dell’HPV differiscono in sensibilità. L’esperienza del laboratorio è di importanza critica per ottenere risultati attendibili, soprattutto per le tecniche PCR. I metodi tradizionali di diagnosi virale come la microscopia elettronica, la coltura cellulare e alcuni metodi immunologici, non sono adatti al rilevamento dell’HPV. Questi virus non possono essere coltivati. In particolare oggi il test più diffuso e commercialmente disponibile, approvato dall’FDA (Food and Drug Administration) , è denominato Hybrid Capture II. È un test che consente la simultanea determinazione di genotipi ad alto e basso rischio oncogeno attraverso l’ibridazione in fase liquida del DNA virale eventualmente presente nel campione. Questo metodo utilizza una miscela di sonde a RNA marcate; in particolare sono disponibili due pool di sonde che riconoscono rispettivamente HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 (alto rischio) e HPV 6, 11, 42, 43, 44 (basso rischio).

     

    L’infezione da HPV è facilmente riscontrabile mediante gli HPV DNA test i quali vengono oggi associati al Papanicolau (Pap) test standard (riconosciuto come “gold standard”) ed eventualmente ad altri test che individuano biomarcatori dell’infezione da HPV in tutte le fasi del processo infettivo e neoplastico, con il fine di migliorare lo screening e il management clinico del CC. Sebbene vi siano oramai in commercio numerosi saggi per il rilevamento di HPV, la FDA (Food and Drug Administration)   ha approvato un solo HPV DNA test il quale guadagna in sensibilità con una limitata perdita di specificità rispetto al tradizionale Pap test. È un test in grado di rilevare sequenze specifiche di genotipi “high-risk” e “low-risk” di HPV e utile per:

    • lo screening nelle donne con esame citologico dubbio;
    • il follow-up di donne con lesioni precancerose in associazione con i consueti esami colposcopici;
    • la determinazione dell’eventuale persistenza del virus, una condizione necessaria per la carcinogenesi cervicale;
    • la ricerca dei genotipi di HPV inclusi nel vaccino per le giovani donne candidate alla vaccinazione.

     

     

    Immunoprofilassi contro l’HPV

     

    Il recente sviluppo di vaccini preventivi per l'HPV ha naturalmente modificato le prospettive di una efficace strategia di prevenzione nei confronti dell'infezione da HPV e delle patologie ad essa correlate. Devono essere considerati due tipi di approcci per la vaccinazione: l’immunizzazione “profilattica” (preventiva) e “terapeutica”. Mentre i vaccini profilattici vengono somministrati a individui sani contro l’agente eziologico per prevenire la malattia prima dell'esposizione agli agenti eziologici, per contro i vaccini terapeutici sono indicati per i pazienti o per curare una malattia . La US FDA l’8 giugno 2006 ha approvato un vaccino per HPV per  l’immunizzazione delle donne tra 9-26 anni di età. Il vaccino consiste in particelle virali prive di genoma chiamate VLPs (“virus like particles”), cioè particelle simili come aspetto ai virus naturali, ma prive di acido nucleico all’interno e quindi incapaci di replicarsi, costituite dell’antigene capsidico maggiore L1. Esistono due tipi di vaccini, recentemente registrati anche in Italia, entrambi estremamente sicuri, ottenuti con tecniche di DNA ricombinante, che si assemblano in un insieme denominato VLPs, dotate di grande potere immunogeno ma non infettivi. Uno dei due vaccini (Gardasil, Sanofi-Pasteur MSD) è quadrivalente, cioè protegge verso i tipi 6, 11, 16 e 18 dell'HPV; l'altro (Cervarix, GSK) è bivalente e protegge verso i tipi 16 e 18. La scelta dei genotipi per i vaccini profilattici è stata effettuata basandosi sulla diffusione degli stessi (6, 11, 16 e 18) e sull’elevata incidenza che essi hanno nei casi di carcinoma cervicale (16 e 18). Infatti i tipi 16 e 18 rappresentano il 70% dei casi di carcinoma squamoso cervicale e l’85% dei casi di carcinoma adenocervicale. Tutti i dati disponibili ad oggi indicano che la risposta immunitaria indotta dal vaccino profilattico impedisce sia l’infezione da HPV che la comparsa di lesioni precancerose del collo dell’utero. Si sta valutando inoltre la possibilità che si verifichi una cross-protezione legata alla notevole omologia della regione L1 di HPV 18 e 45; in questo caso si raggiungerebbe un livello di protezione pari al 78% dei casi di carcinoma squamoso cervicale e il 90% dei casi di adenocarcinoma. Per quanto concerne invece l’immunizzazione “terapeutica” non ci sono attualmente vaccini contro HPV che si siano mostrati efficaci. Le principali problematiche relative all'introduzione di questi vaccini riguardano soprattutto il costo elevato, che ne limita la distribuzione nei paesi in via di sviluppo, e la giovane età del target di popolazione ideale, che potrebbe indurre delle difficoltà nell'ottenimento del consenso informato da parte dei genitori. La prevenzione primaria del CC mediante immunizzazione specifica è certamente l’obiettivo più ambizioso e prestigioso, ma perché il vaccino risulti efficace sarà necessaria una potente e capillare campagna educativa.

     

    Quando e chi vaccinare?

    L’infezione da HPV viene acquisita dopo l’inizio dell’attività sessuale. I vaccini non sembrano capaci di far regredire le lesioni in atto. Ne deriva che dovrebbero essere vaccinate le ragazze pre-puberi o nel primo periodo adolescenziale, così come le donne che non hanno ancora avuto rapporti sessuali (da ricordare che la trasmissione avviene anche per rapporti non penetrativi). Anche donne che hanno una vita sessualmente attiva potrebbero giovarsi della vaccinazione, poiché alcune potrebbero non essere ancora state contagiate da uno o più dei tipi di HPV contenuti nel vaccino. Il rapporto costo-beneficio pare tuttavia inversamente correlato all’età della donna, ricordando l’incidenza rapidamente cumulativa delle infezioni genitali da HPV in giovani donne. Secondo l’American Cancer Society anche le donne di 13-18 anni andrebbero vaccinate, per recuperare quelle non vaccinate in precedenza o completare i cicli incompleti. In Italia, dopo il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanità e la presa d’atto dell’AIFA  – Agenzia Italia del Farmaco, è stato registrato il vaccino quadrivalente per bambine/donne dai 9 ai 26 anni. È prevista la vaccinazione attiva e gratuita della coorte di ragazze dodicenni. Va segnalato che in Italia il 96,8% delle bambine ha già manifestato i primi segni di sviluppo puberale all’età di 12 anni e che l’età media del menarca è di 12,4 anni. D’altra parte, la vaccinazione conferisce una protezione massima se eseguita prima dell’inizio dell’attività sessuale. Un’indagine recente segnala che nel nostro paese l’1% dei giovani ha avuto rapporti sessuali entro i 12 anni ed un terzo entro i 17 anni. Alcuni adolescenti sono tuttavia a rischio per un inizio precoce dell’attività sessuale; in questi soggetti, come in alcuni gruppi di immigrati le cui tradizioni culturali potrebbero favorire rapporti sessuali precoci, dovrà quindi essere valutata l’opportunità di una vaccinazione anticipata.

    Elevato rischio di tumori associati all'HPV nei soggetti immunodepressi

    Il rischio di tumori associati ad HPV nonché di forme diffuse di condilomi è particolarmente elevato nei soggetti immunodepressi, come in quelli con infezione da HIV o sottoposti a trapianti. Rimane da verificare l’immunogenicità, l’efficacia e la sicurezza di questi vaccini in questi gruppi di pazienti.

    Mentre le malattie HPV correlate rimangono un importante obiettivo di salute per tutte le donne di qualsiasi età, i benefici potenziali del vaccino contro l'HPV per le donne già sessualmente attive da tempo sono oggetto di discussione. Non esistono ad oggi prove definitive a favore o contro la vaccinazione universale per i soggetti tra i 19 ed i 26 anni. L'efficacia del vaccino, come abbiamo visto, diminuisce nelle donne già infettate dall'HPV. Le donne di questa fascia di età che non fossero sessualmente attive potrebbero beneficiare di effetti simili a quelli delle dodicenni. Ad oggi, è ragionevole ritenere la scelta della vaccinazione a questa età come una scelta consapevole e personale della donna, basata sulla propria storia sessuale, stile di vita, priorità e scelte di salute. Il vaccino si è comunque dimostrato ben tollerato anche in questa fascia di età.

     

    Qual è l'efficacia della vaccinazione? 

    Gli studi realizzati fino ad oggi hanno coinvolto donne di età inferiore a 26 anni che non erano state contagiate dal virus. In queste donne la vaccinazione è efficace nel prevenire il 98% dei casi di infezione dovuta ai ceppi di HPV del vaccino e le lesioni precancerose correlate, cioè quelle che possono precedere lo sviluppo del tumore. Inoltre permette di prevenire anche altre lesioni, i condilomi, non legate allo sviluppo dei tumori.

    È fondamentale ricordare che la vaccinazione è un alleato importante per ridurre il rischio di tumore, ma da sola non basta. Il vaccino, infatti, protegge da lesioni benigne (condilomi) associate a due dei ceppi virali del vaccino (HPV 6 e 11) e previene lesioni precancerose associate agli altri due ceppi del vaccino (HPV 16 e 18), che costituiscono circa il 70% dei casi. Resta dunque un 30% di casi che non sono protetti dalla vaccinazione e proprio per questo è estremamente importante che in futuro le donne, anche se vaccinate prima della pubertà, si sottopongano con regolarità al Pap test ogni 3 anni. 

     

    È possibile fare il vaccino se si hanno più di 12 anni? 

    Il vaccino può essere utile anche se si hanno più di 12 anni, ma la sua efficacia diminuisce se si è già entrati in contatto con uno o più ceppi virali contenuti nel vaccino stesso. Dunque la sua efficacia è massima nelle donne che non hanno avuto rapporti sessuali. 

    Le donne che hanno avuto rapporti sessuali potrebbero essere entrate in contatto con il virus senza accorgersene, dal momento che l'infezione in tre casi su quattro non procura alcun sintomo. Quindi per queste ultime l'unica arma di provata efficacia è il Pap test da eseguire ogni tre anni. Attualmente il vaccino non è indicato nelle donne con più di 26 anni. 

     

    Quali effetti collaterali ha la vaccinazione? 

    Gli studi effettuati fino ad ora hanno mostrato che il vaccino è sicuro e gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da irritazioni della pelle in corrispondenza dell’iniezione. Visto che il vaccino è stato testato su un numero di donne relativamente piccolo, fino ad ora non è stato possibile identificare eventuali reazioni avverse rare. Quindi, come per tutti i farmaci appena immessi sul mercato, è essenziale segnalare al proprio medico eventuali effetti collaterali. 

     

    Quanto dura l’efficacia del vaccino? 

    I dati a disposizione sembrano indicare che l'immunizzazione offerta dal vaccino dura cinque anni. Al momento non non sono disponibili altre informazioni: gli studi per stabilire la durata complessiva della copertura vaccinale sono tuttora in corso e solo quando saranno conclusi sarà possibile sapere ogni quanto tempo saranno necessari i richiami.  

    Come evolverà l’HPV per sfuggire alla neutralizzazione?

    L’HPV utilizza l’apparato di replicazione della cellula ospite (un classico meccanismo dei virus a DNA) per replicare il suo genoma, inserendo un tasso di errori molto basso rispetto al virus ad RNA, come i virus della immunodeficienza umana (HIV) che utilizzano i propri enzimi (ad esempio la trascrittasi inversa) per copiare il genoma. Pertanto, le sequenze di HPV sono molto stabili nel tempo. Tuttavia, all'interno di HPV genotipi ci sono molte varianti con circa il 2% sequenza di divergenza. Molti di questi cambiamenti sono nella regione L1 (codificante per epitopi neutralizzanti), la quale suggerisce un meccanismo di selezione per sfuggire alla neutralizzazione. Mediante un meccanismo analogo, questi epitopi sono molto divergenti tra i genotipi, il che è coerente con successo fuga dagli anticorpi neutralizzanti derivanti da altre infezioni da HPV genotipi. Prove indicano che le varianti all'interno di un genotipo di HPV sono efficacemente neutralizzate dall’azione crociata degli antisieri prodotti contro L1 VLPs proveniente da un altro variante nello stesso genotipo. Di fronte a questa azione di neutralizzazione crociata delle varianti e il lento tasso di HPV sequenza di mutazioni, è improbabile che il virus possa fuggire dal sistema immunitario.

     

    La vaccinazione può cambiare il repertorio genotipico di HPV che causa il cancro cervicale?

    Un problema di tipo teorico analogo a quello delle resistenze agli antibiotici (dovute alla selezione di nuovi ceppi batterici definiti “emergenti” contro i quali ogni anno clinici e ricercatori devono fare i conti), riguarda la protezione contro i genotipi di HPV diversi da quelli inclusi nel vaccino; non si può certo non considerare la possibilità che nuovi genotipi potrebbero moltiplicarsi per riempire la nicchia ecologica lasciata dai genotipi contro cui il vaccino è efficace.

    Poiché, sebbene la ricombinazione tra due diversi genotipi di HPV sia un evento poco frequente e studi epidemiologici indichino che la competizione tra i diversi genotipi non sia significativa, evidenze sieroepidemiologiche indicano che la protezione contro carcinogenesi cervicale associata a HPV16 è connessa ad infezioni con il genotipo HPV6 a basso rischio. Tuttavia, ciò probabilmente è la conseguenza di un fenomeno di protezione crociata piuttosto che la competizione per la replicazione in una particolare nicchia. Infatti, nel corso di quattro anni di follow-up non è stato osservato un aumento delle patologie associate a genotipi diversi da quelli presenti nei vaccini VLP. Studi indicano che la protezione mediante VLPs è ristretta agli stessi genotipi e che nel breve termine non ci sarà alcuna espansione di altri genotipi di HPV dopo la vaccinazione contro i due più comuni genotipi che causano il cancro. Nel caso improbabile che questo si verificasse nel corso del tempo, potrebbero essere inclusi altri antigeni protettivi (per esempio L2).

     

    Quale effetto avrà la vaccinazione sui programmi di screening?

    È stato stimato che anche ipotizzando le migliori previsioni di copertura vaccinale, ci vorranno diversi decenni di età (mediana dell'età è di 48 anni) prima di riuscire ad abbattere il tasso di incidenza del cancro del collo dell'utero.

    I programmi di screening dovranno essere continuati su tutta la popolazione femminile sessualmente attiva. In particolare:

      -per le donne che fossero stata vaccinate, ai fini della sorveglianza su HPV oncogeni non compresi nei vaccini; diversamente non potrebbe essere poi esclusa una eventuale infezione prima dell'età della vaccinazione;

      -per tutte le altre donne non vaccinate, ai fini di non interrompere i programmi di sorveglianza e prevenzione.

     

    Si prevede che, diminuendo in proiezione la prevalenza della malattia nella popolazione, statisticamente diminuirà il potere predittivo positivo del Pap test e aumenterà quello negativo. In conseguenza di ciò, sarà possibile che una più piccola percentuale di donne con Pap test positivo avrà un CIN 2/3 al riscontro bioptico (aumenta la percentuale di falsi positivi al Pap test) e, dall'altra parte, una più piccola percentuale di donne con Pap test negativo avrà poi un CIN 2/3 alla biopsia (diminuisce la percentuale di falsi negativi). In tabella 3  è riportato un confronto tra varie linee guida nord americane sullo screening. In Italia i programmi di screening citologico di popolazione organizzati prevedono attualmente, su indicazione della Commissione oncologica nazionale e della Direzione generale della prevenzione del Ministero della Salute ed in linea con le linee guida europee:

      -I livello: esecuzione del test di screening (esame citologico, tradizionale o liquido), a tutte le donne da 25 a 64 anni, da ripetere (a parte casi particolari) in caso di normalità, ogni tre anni.

      -II livello: per le donne con citologia ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, cellule squamose atipiche di significato indeterminato)valgono le seguenti opzioni:

        - ricerca dei tipi di HPV ad alto rischio e invio in colposcopia soltanto delle donne positive a questo test (triage mediante test HPV) oppure

        - invio diretto in colposcopia oppure

        - ripetizione della citologia a sei mesi ed invio in colposcopia in caso di persistenza della anormalità o di anormalità superiore.

     

     

     

    Vaccino HPV: educazione e comunicazione

    Perché la vaccinazione verso HPV abbia successo sarà necessaria un’adeguata informazione della popolazione e degli operatori sanitari, una chiara volontà politica, le risorse e una strategia per la sua implementazione (incluse l’identificazione e la distribuzione del vaccino ai servizi) nonché la pianificazione dell’intervento in maniera sequenziale. Infine, è necessaria un’alta copertura con relativa sorveglianza nel tempo. Oltre a questi elementi si deve tener conto degli aspetti psico-sociali legati all’accettabilità della vaccinazione da parte della popolazione. Un punto critico è rappresentato dal fatto che le conoscenze sulle potenzialità cancerogene dell’HPV sono in genere scarse, ma anche altri ostacoli possono influire sull’azione di promozione. Pare quindi opportuno non solo sviluppare ma anche valutare i risultati di una campagna di informazione mirata. Il fatto che siano necessarie tre somministrazioni nel corso di sei mesi al 12° anno di età richiederà anche l’adozione di un programma di salute che preveda l’accesso ripetuto al medico vaccinante di bambine sane di questa età.

    Un ruolo chiave per l’accettazione e diffusione del vaccino, visto che questo è destinato soprattutto a una popolazione di adolescenti, sarà quello del pediatra. I genitori attribuiscono infatti molta importanza alla sua opinione per l’esecuzione o meno di una vaccinazione. Il problema della vaccinazione verso HPV presenta, tuttavia, aspetti più complessi e articolati rispetto ad altre vaccinazioni. Inchieste nel Regno Unito hanno ad esempio dimostrato che molte madri di bambine di 8-14 anni sapevano pochissimo di HPV e cancro uterino. Inoltre, trattandosi di un’infezione sessualmente trasmessa avevano molte perplessità sull’epoca ideale in cui somministrare il vaccino, per il timore che in bambine troppo giovani la vaccinazione potesse portare a un eccesso di sicurezza con comportamenti sessuali più aperti e a rischio. L’opera del pediatra deve includere un counselling ampio e complesso che entri nella discussione delle tematiche sessuali e vada oltre la semplice informazione sull’HPV. Egli deve essere disponibile ad affrontare il tema dell’attività sessuale dei suoi pazienti, oggi discusso raramente e sempre con comprensibile difficoltà. Un’indagine condotta in Italia conferma la necessità che la campagna vaccinale sia preceduta da un aggiornamento del pediatra sull’argomento, che deve includere anche una profonda rivisitazione del suo ruolo come tutore della salute psicofisica del bambino e dell’adolescente, così da permettergli di svolgere, con piena consapevolezza e adeguata autorità, il ruolo di consigliere anche per i problemi sessuali prima ancora che per quelli strettamente legati alla vaccinazione.

    Conclusioni

    Sono stati preparati vaccini profilattici contro HPV che hanno mostrato ottima immunogenicità e sicurezza. Anche se gli studi di efficacia di fase II e III coprono un arco di tempo ancora limitato, la vaccinazione di ragazze e donne non infette si è dimostrata in grado di prevenire le infezioni da genotipi virali contenuti nel vaccino e di incidere in modo significativo sulla comparsa di lesioni precancerose del collo dell’utero, nonché di condilomi acuminati nel caso del vaccino quadrivalente.

    La vaccinazione va offerta prioritariamente a soggetti di sesso femminile prima dell’inizio dell’attività sessuale. La scelta nel nostro paese è di offrirla a tutte le ragazze nel 12° anno di vita. La vaccinazione può rivelarsi utile anche in ragazze e donne di età maggiore, specie se non ancora sessualmente attive. Le indicazioni autorizzate per il vaccino quadrivalente sono dai 9 ai 26 anni. Al momento non vi è documentazione di efficacia nei maschi.

    L’implementazione della vaccinazione non deve ridurre la prevenzione secondaria del cancro della cervice attraverso lo screening di massa con Pap test. Gli attuali vaccini proteggono infatti solo per i tipi di virus in essi contenuti e non possono quindi eradicare il carcinoma cervicale.

    Per avere successo la vaccinazione non richiede solo l’impegno delle classe medica, ma deve essere preceduta e accompagnata da una chiara volontà politica, dalla disponibilità delle risorse necessarie, da una implementazione razionale e da una campagna d’informazione mirata che renda accettabile e condivisa la vaccinazione alla popolazione generale. Le attuali conoscenze sulle malattie associate all’infezione da HPV e in particolare al suo ruolo cardine nel cancro del collo dell’utero sono, infatti, molto frammentarie. È importante che venga sottolineato che la vaccinazione non protegge dalle numerose altre malattie sessualmente trasmesse e ribadita l'importanza dell'uso del preservativo nella prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale.

    Poiché si tratta di un’infezione trasmessa per via sessuale, oltre a un conoscenza approfondita della tematica, si rendono necessari attenzione e sensibilità nel dialogo con le ragazze e i genitori, teso a chiarire gli obiettivi della vaccinazione anche vincendo una certa reticenza che talora emerge da indagini specifiche.

    Infine non si può dimenticare che l’80% dei tumori del collo dell’utero si riscontra nei paesi in via di sviluppo, dove i problemi di tipo economico e organizzativo sono rilevanti. Ciascun paese dovrà valutare l’importanza della vaccinazione anti-HPV nel contesto locale del rapporto costo/beneficio e rispetto ad altre priorità del Sistema Sanitario Nazionale. Tuttavia, i vaccini in genere si sono rivelati efficaci strumenti di salute pubblica anche in paesi con risorse limitate. Inoltre è in corso uno sforzo congiunto da parte delle aziende produttrici e delle agenzie internazionali per la distribuzione e il finanziamento dei vaccini per HPV sì da renderli disponibili, a un prezzo accessibile, in tutto il mondo. I vaccini potrebbero quindi rappresentare uno straordinario mezzo di profilassi primaria in grado di ridurre significativamente il tumore cervicale anche nelle zone geografiche più svantaggiate o fra la popolazione meno abbiente.

     

     

    Sitografia

     

    http://www.springer.com/biomed/virology/book/978-88-470-0851-9

     

     

     

    Autore: Francesco Broccolo
    Dipartimento di Medicina
    Clinica e Prevenzione
    Università degli Studi Milano-Bicocca
    Monza

     



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