Una nuova strategia di prevenzione della nefropatia da mezzo di contrasto: "la flebo intelligente"


    Autori: Giancarlo Marenzi, Antonio Bartorelli. Centro Cardiologico Monzino, I.R.C.C.S., Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Università di Milano. Abstract: La nefropatia da mezzo di contrasto è una complicanza relativamente frequente delle procedure angiografiche che utilizzano contrasto, associata a un consistente aumento della morbilità e mortalità. Una nuova strategia di prevenzione della nefropatia da contrasto, recentemente valutata in uno studio randomizzato, basata sulla somministrazione di diuretico e idratazione controllata, sembra in grado di ridurre notevolmente l’incidenza di questa complicanza.

    Negli ultimi anni la nefropatia da mezzo di contrasto è stata riconosciuta con crescente frequenza tra le cause d’insufficienza renale acuta.

    E’ probabile che nei prossimi anni questo problema clinico assuma ulteriore importanza, in relazione sia all’estensione delle indicazioni alle procedure angiografiche in cui è utilizzato mezzo di contrasto sia al numero crescente di pazienti con disfunzione renale che sono sottoposti a tali procedure, dovuto al progressivo aumento dell’età media della popolazione e dell’incidenza di diabete mellito (la principale causa, insieme all’età, d’insufficienza renale cronica).

    Attualmente, circa sette milioni di pazienti in tutto il mondo subiscono ogni anno procedure che prevedono l'uso di mezzo di contrasto a fini diagnostici o nel corso d’interventi sull'apparato cardiovascolare. Di questi, tra il 15% e il 20% sono a rischio di sviluppare un peggioramento acuto della funzione renale causato dal mezzo di contrasto.

    Di fatto, l’incidenza di nefropatia da contrasto nella popolazione generale è stata stimata essere inferiore al 3%, ma essa può aumentare fino al 40-50%, o più, nei pazienti che presentano plurimi fattori di rischio (ad es. età avanzata, insufficienza renale cronica, diabete mellito, ecc.). La dimensione di questo fenomeno è tuttavia ancora sottostimata perché non sempre la funzione renale è valutata di routine dopo un esame contrastografico, particolarmente se eseguito in regime ambulatoriale.

    La nefropatia indotta dal mezzo di contrasto è la terza causa più comune d’insufficienza renale acuta nei pazienti ricoverati e si associa a tassi elevati di mortalità, oltre ad accrescere le probabilità di complicanze cardiache durante la degenza, e al rischio di dover ricorrere alla dialisi.

    Infatti, il problema clinico non è tanto il peggioramento della funzione renale, di solito transitorio nella maggior parte dei casi, quanto la sua stretta associazione con un decorso ospedaliero più lungo e gravato da complicanze (sia extra-cardiache, come complicanze vascolari, ictus, emorragie gastrointestinali, ecc., sia cardiache, come una probabilità sei volte maggiore di avere un infarto miocardico) e, soprattutto, da un marcato aumento del rischio di morte.

    La mortalità ospedaliera riportata per i pazienti che sviluppano nefropatia dopo esami contrastografici può, infatti, superare anche il 30%, un’incidenza che va confrontata con il 7% dei pazienti ai quali è somministrato il mezzo di contrasto ma non sviluppano un danno renale.

    Anche dopo aggiustamento per le varie co-morbilità, il rischio di morte nei pazienti con nefropatia da contrasto è stato stimato essere cinque volte più elevato.

    Data la rilevanza clinica di questa complicanza e l’inefficacia della sua terapia, che comunque è messa in atto tardivamente (la mancanza di marcatori di danno renale più precoci dell’elevazione della creatininemia non consente, infatti, di rilevare un danno renale se non dopo 48-72 ore e, quindi, non permette di intervenire tempestivamente), l’unica strategia terapeutica possibile è la sua prevenzione nei pazienti a rischio, in particolare in coloro che presentano insufficienza renale cronica.

    Numerose strategie farmacologiche sono state valutate nel tentativo di ridurre questa complicanza nei pazienti con insufficienza renale cronica.

    A parte l’idratazione endovenosa, però, ben poche di queste terapie hanno mostrato effetti benefici. L’idratazione del paziente rappresenta ancora oggi l’elemento cardine della prevenzione della nefropatia da contrasto.

    Tuttavia, nonostante stia chiaramente emergendo il concetto che l’espansione del volume circolante rappresenti il meccanismo profilattico fondamentale, l’impatto prognostico dell’idratazione è ancora controverso; inoltre, non abbiamo informazioni conclusive circa l’eventuale influenza di questo trattamento sugli eventi clinici e sulla mortalità dei pazienti ad alto rischio.

    Non disponiamo, inoltre, di dati controllati che definiscano con precisione i requisiti più efficaci dell’idratazione per quanto concerne la sua durata, il volume di liquidi da somministrare e la velocità d’infusione.

    Vi è invece conferma, da parte di precedenti studi, che la somministrazione di diuretici, aumentando il rischio di disidratazione del paziente, può incrementare il rischio di nefropatia se la diuresi stimolata farmacologicamente non si associa a un’idratazione di un volume di liquidi sufficiente a supplire alle perdite.

    Recentemente, al Centro Cardiologico Monzino di Milano, è stata sperimentata una nuova strategia preventiva, soprannominata “flebo intelligente”, in grado di ridurre fino al 70% l’incidenza di nefropatia da contrasto. I risultati dello studio, che ha arruolato 170 pazienti affetti da insufficienza renale e sottoposti a coronarografia, sono stati pubblicati all’inizio del 2012 (1).

    In pratica, la "flebo intelligente" consiste in una pompa d’infusione endovenosa controllata da un computer (RenalGuard System) che contemporaneamente è in grado di misurare con precisione la quantità di urina prodotta dal paziente (Figura 1).

    La pompa accoppia l’idratazione endovenosa del paziente alla diuresi che è significativamente incrementata grazie alla somministrazione di un bolo di diuretico. In questo modo, il sistema mantiene un perfetto equilibrio tra l’elevata diuresi del paziente e la quantità di soluzione fisiologica infusa in una vena periferica.

    Fig.1Pompa d’infusione endovenosa controllata da un computer

    Fig.1 la "flebo intelligente" consiste in una pompa d’infusione endovenosa controllata da un computer che contemporaneamente misura con precisione la quantità di urina prodotta dal paziente.

    L’aumento della diuresi permette di ridurre notevolmente il tempo di permanenza del mezzo di contrasto all'interno dei reni, accelerandone l’eliminazione e, contemporaneamente, di diluirne la concentrazione nelle urine, riducendone gli effetti di tossicità diretta sul tubulo renale.

    Nello stesso tempo, l’idratazione controllata è in grado di prevenire sia l’eventuale disidratazione sia la conseguente ipovolemia secondarie alla aumentata diuresi che potrebbero aumentare il rischio d’insufficienza renale acuta. Durante il trattamento il paziente è contemporaneamente sottoposto a un volume d’idratazione che è notevolmente superiore a quello che è utilizzato normalmente, senza incorrere nel pericolo di sovraccarico idrico con conseguente di scompenso cardiocircolatorio acuto.

    A questo proposito, le attuali linee guida cardiologiche raccomandano la somministrazione endovenosa, nelle 12 ore precedenti e nelle 12 ore seguenti la procedura angiografica, di soluzione fisiologica alla velocità di 1 ml/kg/ora, o meno (0.5 ml/kg/ora) in caso il paziente presenti una ridotta funzione cardiaca.

    Questo tipo di idratazione è consigliato al fine di prevenire la disidratazione del paziente, che è a digiuno nelle 12 ore precedenti l’esame angiografico, e nello stesso tempo, per evitare un sovraccarico di volume ed il rischio di edema polmonare acuto. Si tratta, pertanto, di un’idratazione “prudenziale”, più sicura che efficace. Infatti, in un paziente di 70 kg di peso, un’idratazione di 70 ml/ora per 24 ore (poco più di 1 litro e mezzo nelle 24 ore) rappresenta il volume minimo di acqua necessario per evitare la disidratazione.

    D’altra parte, un’idratazione più vigorosa di questa è spesso difficile da mettere in atto prima di una procedura angiografica, sia per motivi organizzativi sia perché spesso è poco tollerata dai pazienti che presentano insufficienza renale e/o cardiaca preesistente. Di fatto, nonostante vi sia un generale accordo sui benefici dell’idratazione nella prevenzione della nefropatia da contrasto, e, nonostante questa sia raccomandata da tutte le linee guida internazionali, nella normale pratica clinica la maggior parte dei pazienti non è sufficientemente idratata prima di essere esposta al mezzo di contrasto.

    Confrontata con l’idratazione standard, quella ottenibile con la “flebo intelligente” è molto più efficace e agevole da mettere in atto. E’ iniziata, infatti, circa un'ora e mezza prima della procedura angiografica e prosegue durante l’esecuzione e nelle quattro ore successive. Nei pazienti inclusi nello studio MYTHOS e trattati con diuretico e idratazione controllata, la diuresi e, di conseguenza, l’idratazione (esattamente accoppiate dal RenalGuard System) sono risultate notevolmente più elevate rispetto al gruppo di controllo.

    Complessivamente i pazienti trattati con la “flebo intelligente” hanno ricevuto un’idratazione media complessiva di circa 4 litri in sei ore mentre quelli sottoposti a idratazione standard di 1,7 litri in 24 ore. Pertanto questa strategia permette di effettuare un’idratazione doppia rispetto a quella normale e in un tempo quattro volte più breve.

    Il tutto in completa sicurezza per il paziente. Il fattore tempo è un altro elemento fondamentale nella preparazione dei pazienti che devono essere avviati in urgenza a una procedura coronarografica, come quelli per esempio ricoverati con una sindrome coronarica acuta.

    Infatti, è degno di nota il fatto che nello studio MYTHOS i pazienti che hanno tratto il maggior vantaggio dalla “flebo intelligente”, confermato da una riduzione dell’80% della nefropatia da contrasto associata a una marcata diminuzione delle complicanze cardiache ospedaliere rispetto al gruppo di controllo, sono stati quelli con infarto miocardico acuto sottoposti in urgenza ad angioplastica coronarica (Figura 2).

    Fig.2grafico a barre con i dati a confronto tra pazienti sottoposti a coronarografia in elezione e pazienti sottoposti a coronarografia in urgenza

    Fig.2 grafico a barre con i dati a confronto tra pazienti sottoposti a coronarografia in elezione e pazienti sottoposti a coronarografia in urgenza.

    Questa tecnologia, ormai entrata rapidamente nella pratica clinica quotidiana presso il Centro Cardiologico Monzino così come in quella di altri centri in Italia ed Europa, è a nostro avviso destinata a diventare la strategia di elezione per la prevenzione della disfunzione renale da mezzo di contrasto nei pazienti ad alto rischio, al fine di ottenere il massimo beneficio clinico con la procedura coronarica senza che questo sia invalidato dall’insorgenza di nefropatia da contrasto con le sue note e serie conseguenze cliniche e prognostiche.

    BIBLIOGRAFIA

    1. Marenzi G., Ferrari C., Marana I., Assanelli E., De Metrio M., Teruzzi G., Veglia F., Fabbiocchi F., Montorsi P., Bartorelli AL. Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration. The MYTHOS (Induced Diuresis With Matched Hydration Compared to Standard Hydration for Contrast Induced Nephropathy Prevention) Trial. J Am Coll Cardiol Intv, 2012,5:90-97.


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